ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC)

Dr. Bustos:

La mortalidad atribuída al tabaquismo es mayor que la ocasionada por:  SIDA, alcohol, accidentes de tránsito, uso de drogas ilegales, suicidios. En España de cada 1000 pacientes que fallecen, 2 se deben a SIDA, 1 por  drogas ilegales, 20 por Accidentes de tránsito y 135 por enfermedades relacionadas al tabaquismo. La mortalidad derivada de la EPOC aumenta ostensiblemente con el consumo de cigarrilos, en sujetos con más de 25 cigarrillos/día es 20 veces superior el riesgo de contraer esta enfermedad que al que lo hace en una cantidad menor.

Lo que hasta hace algunos años cada segundo moría una persona por efecto del tabaquismo, en la actualidad, cada segundo ocho personas fallecen por esta causa; directamente responsable de la patología Pulmonar Obstructiva Crónica.

Aproximadamente 600 millones de personas sufren de EPOC en el mundo, es la quinta causa de mortalidad en EEUU y actualmente en Europa alcanza la cuarta causa de muerte. Son billones de dólares que se gastan a nivel mundial para tratar esta patología irreversible que involucra a la Bronquitis Crónica y al Enfisema Pulmonar, en un 95% como consecuencia del tabaco, lo que ha llevado a la OMS ha catalogarlo como un “serio problema de salud pública”, y declarar al Tabaquismo “La epidemia del Siglo XXI”.

La EPOC ocasiona un gran impacto sobre la actividad laboral de los pacientes, quienes además tienen una calidad de vida paupérrima con una alteración de todo su entorno familiar.

Dr. Ulloa:

La EPOC descompensada además de tener una limitación crónica al flujo aéreo, cursa con Hipertensión Pulmonar; es decir que este paciente tiene una asociación de varias patologías debido a la hipoxemia, es así que también existe una disminución del flujo renal, alteración del medio interno, etc.

Desde el punto de vista de diagnóstico por imágenes, existe un gran vacío en la radiografía de tórax, como es el mediastino, de ahí la importancia de la Tomografía Computada (TC) de Tórax donde podemos detectar por ejemplo: atelectasias, patología de la arteria pulmonar, etc.. La Gasometría Arterial nos es muy útil para evitar la presencia de arritmias, las que se manifiestan cuando el pH está elevado.

Es decir que, las imágenes (Rx de tórax, TC de tórax), ECG, Oximetría de pulso, medición de Presión de Arteria pulmonar, medición de niveles de electrolitos en sangre, nos dan una pronta y valiosa información para el tratamiento de este paciente.

La descompensación en EPOC puede deberse, además de la injuria ocasionada por la hipoxia, a un proceso infeccioso bacteriano, lo que es muy frecuente en ellos por estar frecuentemente en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) u hospitalizado, es decir que es un paciente que está colonizado; otra causa de descompensación es la Tromboembolia Pulmonar que se da en 25% de estos pacientes; la desnutrición es muy frecuente en estos pacientes.

En lo referente al tratamiento, los beta2agonistas son fármacos nobles, efectivos que actúan inmediatamente produciendo relajación del músculo liso; se suele asociar a otro broncodilatador como es el Bromuro de Ipratropio, fármacos seguros ya que no producen arritmias debido a que no se absoben. Los Esteroides, son medicamentos aún no aceptados por toda la clase médica durante una crisis;  los esteroides inhalados en dosis superior a 800 a 1500 cg. dan un efecto benéfico; entre estos tenemos: Fluticasona, Budesonide, y su efecto puede deberse  a que  algunos de estos pacientes también tienen hiperreactividad bronquial. 

La broncoscopía en el paciente con EPOC tiene valor para descartar o documentar una enfermedad asociada como Cáncer de Pulmón;  tal es el caso de un paciente con EPOC que presenta hemoptisis. La Broncoscopía tiene utilidad terapéutica como en el caso de las atelectasias; se puede realizar  el Lavado Broncoalveolar (BAL) en estos pacientes  que tienen varios gérmenes infectantes. Si bien este procedimiento es bastante seguro en manos experimentadas, tiene sus riesgos que generalmente son momentáneos y controlables. No se debe hacer este procedimiento en pacientes sin posibilidades de rescate.

Dr.  Castilla:

La EPOC es un problema de repercusión cardiovascular, lo cual es obvio tanto por la vecindad anatómica como por la estrecha unión fisiológica de ambos órganos. La Hipertensión Pulmonar (HTP) es la base de la fisiopatología del Cor Pulmonale (Corazón Pulmonar), donde el corazón es  víctima del problema pulmonar. Lo que hagamos por nuestro paciente será muy poco sino disminuimos la carga hipertensiva pulmonar, produciendo una mejoría en la perfusión pulmonar y oxigenación.

La HTP producida por la obstrucción vascular y la restricción pulmonar por destrucción alveolar, producirá en el corazón derecho, dilatación e hipertrofia.  Desde el punto de vista semiológico, es difícil diagnosticar la HTP incipiente, pero es plenamente conocido que en el 50% de los pacientes con EPOC que llegan autopsia encontraremos datos de Cor pulmonale avanzado y lesiones  por Embolismo Pulmonar.

La Hipertrofia y Dilatación del Ventrículo derecho muchas veces es larvada porque en el paciente con EPOC se observan un fenómenos de adaptación que hace que solamente en los últimos estadios la Insuficiencia Cardiaca Derecha sea tan evidente que llame la atención del clínico. El Ecocardiograma es de ayuda al indicar la dilatación e hipertrofia del Ventrículo Derecho y gracias a la ayuda del Doppler se puede  medir de forma no invasiva las presiones pulmonares.

Como es sabido es frecuente la Tromboembolia Pulmonar (TEP) en estos pacientes, donde se reúnen una serie de condiciones propicias  para embolismo pulmonar in situ o provenientes de Miembros Inferiores. No siempre es fácilmente reconocible ya que este paciente frecuentemente está taquipneico, hipoxémico, descompensándose al mínimo esfuerzo.  No siempre es posible realizar una arteriografía pulmonar, pero el Dímero D nos manifiesta una presencia de un proceso trombótico intravascular en marcha; así que, ante la presencia de un cuadro de descompensación súbita con  un valor por encima de 500U de Dímero D, debemos tener alta sospecha de TEP; siendo de gran ayuda  el Ecodoppler de Miembros inferiores, ecocardiograma que nos dará signos de sobrecarga aguda del VD al tener que soportar presiones pulmonares muy elevadas. Ante la sospecha de TEP es preciso instaurar la terapéutica adecuada.

Durante los viajes aéreos, la PaO2 baja normalmente  de 20 y hasta 30 mmHg en un paciente normal, en un paciente con EPOC con PaO2 menor de 60 mmHg debemos aconsejar que el paciente utilice Oxígeno dentro del avión.  El grado de HTP se detecta con la ecocardiografía, la Insuficiencia valvular tricuspídea nos permite calcular mediante la fórmula de Bernoully la Presion Sistólica pulmonar.

Debemos estar seguros que no existe repercusión en Corazón izquierdo, de hecho el cor pulmonale agudizado es la causa de cerca del 30% de los ingresos de pacientes en aparente falla cardiaca congestiva.

Calcioantagonistas e Inhibidores de la ECA disminuyen la resistencia pulmonar y alivian de esa manera la carga al cor pulmonale. El Digital en Cor pulmomale está proscripto por tener poco efecto inotrópico y en cambio aumenta las resistencias tanto pulmonares como sistémicas, solo en Fibrilación auricular (FA) que es una arritmia frecuente por la dilatación de la aurícula derecha, se administrará esta droga, tratando de que el paciente revierta a ritmo sinusal. Los diuréticos nos alivian los síntomas congestivos del cor pulmonale descompensado como la Ingurgitación yugular, hepatomegalia, Edema de Extremidades, etc.; aunque puede sin embargo, disminuir la precarga ocasionando hipotensión y baja perfusión pulmonar. Ningún medicamento va a evolucionar en forma efectiva si no logramos que se mejore la saturación de Oxígeno del paciente. Los estudios no invasivos son de elección en el paciente con EPOC.

Las arritmias son un fenómeno frecuente en EPOC y no necesariamente necesitan controlarse. Es muy frecuente el Ritmo auricular migratorio o Ritmo auricular multifocal que puede ser confundido con una Fibrilación auricular cuando no se tiene un ECG y si el paciente tiene un buen gasto cardiaco no hay que tratarlo. Sin embargo, la FA de respuesta rápida puede ser una emergencia. Cuando sospechemos la existencia de Cardiopatía congénita en un adulto lo que es frecuente en nuestro medio, está indicado el cateterismo cardiaco.

El paciente con EPOC, cor pulmonar, cavidades derechas dilatadas, con más de una descompensación causada por TEP es un paciente que debe ser anticoagulado.

Dr. Cevallos:

Cuando un paciente con EPOC se agudiza por cualquier motivo y está taquipneico, hipoxémico, hipercápnico, este paciente necesita de ventilación mecánica; si lo sometemos a Ventilación Mecánica Invasiva (VMI) podremos tener muchas más complicaciones que beneficios en él, actualmente  la Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) ha demostrado ser un arma muy confiable y que la podemos aplicar; se lo está realizando en nuestro medio con buenos resultados. Los criterios para VMNI son los mismos que para la VMI,  pero es necesario que el paciente esté despierto, conciente, colaborador y que no tenga abundantes secreciones bronquiales; se da con una mascarilla facial o nasal, se somete al paciente a Presiones Inspiratorias y Espiratorias, es decir se utiliza un aparato que de Presión bifásica, los parámetros se van a  ajustando de acuerdo a la respuesta clínica del paciente, debemos esperar una o dos horas para controlar mediante gasometría arterial u observar la respuesta clínica para realizar cambios en los parámetros.

Se puede dar VMNI con un respirador que tenga presión de soporte ó con un respirador que pueda dar CPAP ó PEEP, siempre que el paciente esté colaborador, conciente y no tenga acúmulo de secreciones, actualmente hay muchos estudios como el de Brochard en el que demostró que aquellos pacientes con EPOC sometidos a VMNI tuvieron un éxito del 70% uno de los parámetros más fidedignos de fracaso de la VMNI es la taquicardia.

Si el paciente no cumple los requisitos que se manifestaron se deberá emplear la VMI recordando que estos pacientes incrementan su mortalidad desde 13 al 50%; si no aportamos una frecuencia respiratoria o a un Volumen Corriente adecuados (7 a 10 ml/Kgp), podemos ocasionarle Hiperinflación Dinámica que es someter al paciente a Volumen Minuto altos, mayor de 15 Lt/min, este paciente se va a agotar, por eso es que es preferible que el paciente esté sedado. La Hiperinflación Dinámica al producir aumento del Volumen Minuto, origina autoPEEP, en cuyo caso, si el paciente tiene bullas pueden ocasionar Neumotórax Hipertensivo al romperse y ser fatal, pero la misma Hiperinflación Dinámica o el mismo autoPEEP se pueden comportar como Neumotórax Hipertensivo al aumentar la Presión Intratorácica lo que  disminuye el Gasto Cardiaco causando hipotensión, llegando  incluso al Schok. No debemos de intentar llevar a este paciente a la normocapnia sino más bien mantenerlo con un pH tolerable para evitar complicaciones fatales como, la aparición de Arritmias cardiacas.

Debemos de tratar de extubar al paciente lo más pronto posible, recordemos que la segunda intubación en un paciente con EPOC, aumenta la mortalidad  hasta en un 70%.

El paciente con EPOC es hipercatabólico, tiene taquipnea, está descrito que un paciente con EPOC está en fase terminal o irreversible cuando ha perdido del 20 al 25% de su peso corporal ideal en menos de 1 año, son generalmente los pacientes que vemos en UTI, que tienen atrofia muscular severa, lo que aumenta su mortalidad.

Los Hidratos de carbono tienen un coeficiente respiratorio mayor de 1, de tal manera que  normalmente vamos a tener mayor producción de CO2 en nuestro organismo. Las proteínas tienen un coeficiente respiratorio de 1, es decir que su consumo de oxígeno y producción de CO2 es igual, por lo que podemos utilizarlas en la nutrición de este paciente. Las grasas tienen un cociente respiratorio menor de 0.8, lo que significa que consumen oxígeno pero que producen menos CO2.

Si en estos pacientes que son retenedores de CO2 administramos una dieta rica en carbohidratos vamos a provocar una mayor producción de CO2 con un incremento de la frecuencia respiratoria siendo esto una complicación para el destete del respirador por que aunque esté despierto el paciente,  tiene que eliminar el exceso de CO2, por lo que va a estar más taquipneico, produciéndose un circulo vicioso.

Al ser estos pacientes hipercatabólicos debemos dar mayores calorías de lo que normalmente requieren; calculándose a  razón de  30cal/ Kgp multiplicado por un factor de stress; generalmente estos pacientes requieren 1300 a 1600 Kcal diarias, que se dividen en 40 a 60% de grasas; las proteínas se calculan a razón de 1 g /Kgp por  factor de stress de nuestro paciente.  La alimentación enteral es ideal cuando  el intestino está integro; cuando el paciente está hemodinámicamente estable, debemos comenzar a nutrirlo; así, en las primeras 24 horas se inicia con un 50 a 60% de sus requerimientos y a las 72 horas debe recibir del 70 al 100% de sus requerimientos nutricionales.